在中医道路上走了十年有余

《医学衷中参西录》中窥见中医临床之“大场面”

在中医道路上走了十年有余，始终不知何为中医临床之“大场面”。在读罢《医学衷中参西录》一文后，豁然开朗，中医临床之所谓“大场面”应是根于经典，长于容纳，成于创新，繁于传承。中医临床讲究理、法、方、药，张锡纯先生在书中以“师古而不泥古，参西而不背中”的治学宗旨，提出“合中西融贯为一”的设想，以阴阳五行、六经辨证等中医传统理论，兼采西医之病理生理来阐发各种疾病的发病机理，于是其理之大可窥见也；以活人为宗旨，主张中西医要相互学习，取长补短，以中为体，以西为用，圆机活法，用中西医结合的治疗方法来提高临床疗效，于是其法之活可窥见也； 善用经方，而又活用经方，以经典为根基，以经验为法则创制新方，于是其方之妙可窥见也；以“西医用药在局部, 是重在病之标也; 中医用药求原因, 是重在病之本也。究之标本原宜兼顾”之理，而主张中药与西药相助为理，诚能相得益彰，知药善任以致如此，于是其药之强可窥见也。张锡纯先生用《医学衷中参西录》一书阐释了什么才是中医临床之“大场面”。首先，看其理之大。理者，理论也，张锡纯先生临证分析时，常以内难为经， 伤寒为纬， 兼采西理，风格独特，多有创建。其采用西理之处，非仅采用西方之医理，更是用其化学之理，使病理生理药理与中医理论浑然一体。例如，张先生在论“脑贫血”时指出：“脑贫血者，其脑中血液不足，与脑充血之症正相反也。其人常觉头重目眩，精神昏馈，或面黄唇白，或呼吸短气，或心中怔忡，其头与目或间有作疼之时，其脉象微弱，或至数兼迟。西人但谓脑中血少，不能荣养脑筋，以致脑失其司知觉、司运动之机能。然此证但用补血之品，必不能愈。《内经》则谓‘上气不足，脑为之不满。’”此语实能发明脑贫血之机理，并已发明脑贫血之治法也。这些中西医结合的理论阐述，均为处方用药提供了理论依据。而联想我的老师在临床中常用西医之病名结合中西医之理论向病人解释病因病机，难道其理不是起于《医学衷中参西录》所开拓的中医临床之“大场面”？第二，见其法之活。法者，诊治之法也。张锡纯经过数十年的医疗实践，积累了丰富的诊治疾病的经验。在诊断疾病时，或望而知其病之要，或闻而知其病之要，或问而知其病之要，或切脉而知其病之要，或运用西法而知病之要，诸法合参，辨证论治。在治疗疾病时，多采用多元化的治疗方法。中西医结合、内外兼治、汤剂合药粥、食疗、茶饮、熨法、导下等多种疗法、多种方式的组合应用，丰富了治疗手段，扩大了临床的使用范围。例如，书中医案记载用梨子蘸生石膏细末以治实热而又拒药的患者，疗效甚佳；用阿斯必林口服配合中药石膏汤剂治疗实热性关节肿痛患者，效益佳；用羚羊角煎汤代茶饮配合中药汤剂治疗肝经实热之证，亦能灵验。病症均属实热，而治法各异，为何？一者证不同，二者身有异，故其治则治法必然迥异也。如此则张先生临床辨治之不拘一格，胆大心细，智方行圆， 圆机活法可见一斑。在临床中，吾师常用茶饮，其效果较好。比如，山楂绞股蓝代茶饮治疗高脂血症，治疗两月后检测血脂情况，结果表明，治疗后血脂两项指标较治疗前明显降低，且简便验廉，患者易于接受。在个体化医学逐渐被接受的时期，以人为本，多种方法结合的多元化疗法值得提倡。尤其是茶饮、食疗、单味药、熨法、药末等方式简便验廉，提倡在临床中推广，以适应个体化医学时代的需求。第三，见其方之妙。方者，方剂也。张氏熟读经书，久经临床，以经方为基，加之以己之所悟，对经方的运用，师古而不泥，常师其法而活用其方，多将原方灵活变通，并常有创新，可谓拿捏经方于股掌之间，正如张先生所说“ 用人之方，原宜因证、因时为主变通，非可胶柱鼓瑟也”。故其所施之方多能药到病除，妙不可言也。例如，《医学衷中参西录~续申白虎加人参汤之功用》中曾记述自己的应用经过：其三旬时，曾病伏气化热，五心烦热，头目昏沉，舌苔白腻欲黄，且多芒刺，大便干燥，先单用生石膏煎服连续数日无效。其踌躇再四，精思其理，恍悟此必伏气所入甚深，原当补助正气，俾吾身之正壮旺，自能逐邪外出也。乃自用白虎加人参汤：生石膏二两，野台参二钱，甘草钱半，怀山药少许代粳米。煎汤分三次温饮下，饮完即觉清爽，一夜安睡，至黎明连泻三次，自觉伏气之热全消，舌苔退半，芒刺全无。此后，张氏临证，知其人或年过五旬,或壮年在劳心劳力之余，或其人素有内伤，或禀赋羸弱，即使不在《伤寒论》所述汗、吐、下后或渴者，亦用白虎加人参汤，且改用山药替粳米，其效亦佳，临证治验甚多。张氏认为小青龙汤为外感中治痰喘之剂，实为理肺之剂也；同时他还认为小青龙汤为治外感因有水气作喘之圣方。例如，其治堂妹丈褚樾浓，其体丰气盛，素多痰饮，薄受外感，即大喘不止，医治无效，旬日喘始愈。张氏其治, 让其先服小青龙加石膏汤，若一剂喘止，继服从龙汤 ( 生龙牡、白芍半夏、牛蒡子、苏子，或加石膏) 一两剂，其喘必不反复。张氏认为麻杏石甘汤不仅可用于感受风温，风邪留肺，化热灼肺证，同时还认为其善清体内久蕴之风邪，治肺中作痒嗽喘不止者多有良效。曾治林农孙近年五旬，因受风温，虽经治愈，但嗽喘不止，屡治无效。张氏诊其脉一息五至，浮沉皆有力，自言喉连肺际，若觉痒则咳嗽顿发，剧时连嗽数声，周身汗出，必吐出若干稠痰，其嗽始止。张氏认为其肺中风热相助为虐，治用麻黄钱半、生石膏两半、杏仁三钱、甘草二钱，煎服一剂，咳嗽顿愈。张氏诊其脉仍有力，又另一方，病人服后无效，其患者又服第一方连服十剂，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不干燥。后张氏在麻杏石甘汤的基础上又加山药六钱，服七八剂，肺病从此治愈。又如 《医学衷中参西录·太阳病桂枝汤证》中，张氏应用桂枝汤，恒加黄芪以补胸中大气，加薄荷以助汗出，同时还加天花粉助芍药以退热。他认为：“阳浮而阴弱，中之阴弱，知其未病之前其脉原弱，致病后而仍不改其弱也；且观服桂枝汤者当啜热粥以助药力，此不仅助其速于出汗，实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也”。 张氏熟识经典，触类旁通，善于感悟，从《内经· 宗气》 中悟出胸中之大气，从 《金匮要略》“ 大气一转，其气乃散” 语中认识大气，从 《灵枢·五色篇》 “大气入于脏腑者，不病而卒死”，体会出“大气之关于人身者，何其重哉”。又经过临床诸多实践，发明创制应用升陷汤 ( 黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻) 以治胸中大气下陷病证，凡 “ 气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在倾刻”，其脉见沉迟微弱，关前尤甚；其剧者，或六脉不全，或叁伍不调，其兼证有“或寒热往来，或咽中作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘”，张氏均用升陷汤化裁而治。吾师临证，若遇上述症候，必效仿而活用升陷汤加减，屡有奇效。如此，则张氏用方之妙可见一斑。若诚能将先生之发明活用于现代临床，此乃中医之大幸，人民之大幸矣。最后，看其药之强。张氏在临证遣药时，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。例如，其治出血诸证，用三七；病在血分，用三棱、羲术；一切血凝气滞之证，则最喜用乳香、没药、水蛙之品。吾师在临床中斟酌用之，亦是多有灵效。张氏主张不应有中西医之界限存于胸中，不应排斥外来学术，更不应闭门造车、与世隔绝，而要虚心好学，容纳外术，互相取长补短，于是张氏常常将西药与中药并遣于一方之中以增强药物之疗效，治疗实热性关节肿痛之石膏阿司匹林汤便是佐证。同时，张氏在药材质量、饮片炮制、药物剂型的选择上亦是独具匠心。其一，张氏主张以中药所表现出的气味、颜色等外观性状作为判断药材临床使用价值的依据，秉持不墨守地道药材、不排斥其它地区所产优质药材的学术观点，与历代医家唯地道药材为优的观点相比，无疑是有所突破、创新的。其二，张氏在药材炮制质量及药材炮制工艺上通过多年的临床实践，体会到：“特是药房制药，多不如法。”为了使用合格的炮制品而取得满意的临床疗效，张氏常对药材炮制饮片再加工。如对山萸肉去核：“凡用时，愚必自加检点，或说给病家检点。”对炒制车前子：“此药须买生者，自家经手炒，以微熟为度，过熟则无力。”难能可贵的是张氏在药材再加工过程中，有别于历代本草专著中药材炮制只重视炮制方法，不注意药材内在成分损耗的片面做法，充分认识到炮制过程中药材有效成分的损耗：“虽清半夏中亦有矾，治呕吐之时，必须将矾味用微温之水淘净。淘时，必于方中原定之分量外多加数钱，以补其淘去矾味所减之分量及药力。”此点对于现代临床启示颇深，药房、医师均需警惕，治病之药少一克则无功，多一克则致毒，务必谨慎。张氏除重视药材炮制质量外，还对药材炮制工艺提出药材“人汤剂，生用即是熟用”的独特学术观点，此点，理虽通，但余之老师觉得尚需探讨，不敢苟同。其三，张氏在其独特的炮制工艺思想指导下，剂型选择也有独道之处。如肾气丸：“若果按古方修制，地黄用干地黄、佳用桂枝，且止为丸剂，而不作汤剂，用之得当，诚有效验。”再如：“盖鸡内金生用，为通信最要之药”，因此用时以它药煎汁：“以之送服生鸡内金细末五分许，久服月信自然通下。”这种生用药材不入汤剂，只用作丸、散等剂型的例子在书中还有很多，但无论选用何种剂型，必是张氏通过临床验证，确有疗效才使用的。举此几例，张氏精识药物之能，遣药用剂之智便可知其百之一二也。吾之老师有用石膏、山药、人参等中药，亦或是配合少许西药之处，无不参照此书，详加斟酌。盖世人谓之中医第一可法之书，不无道理。张锡纯先生法于经典，和于临床，敢于创新，融贯中西，用毕生精力造就了这一理大、法活、方妙、药强之中医临床“大场面”。现代临床中用中西医之理解释病因病机；用中西医结合之法诊治疾病；用中医方剂结合西药综合治疗，标本兼顾；用中药时讲究质量，炮制工艺，药物剂型，口感气味。此四者无不参《医学衷中参西录》之载也。敢问现在中医临床“场面”之大，大于此乎？读罢《医学衷中参西录》一书，感悟颇多，现仅以少许临床实用之处告知各位同仁，希望各方同仁能从中有所收获，余将深感欣慰。念此书读后所悟，遍遍不同，还望各位同仁多读多悟，不可言其中医道已了，深自误矣。临床一事，务必谨慎，若有不妥之处，尚需诸位不吝赐教，余将万分感激。