细审发病之原因

小儿诊断望诊当先 重筋纹体态

治疗小儿病证的关键在于深入了解小儿体态发育之状况，细审发病之原因，掌握季节多发病、常见病之规律。比如，冬春之际小儿常发麻疹、猩红热、白喉、腮腺炎等；夏秋之际常发吐泻、痢疾、脑炎、小儿麻痹症等。病之初起症状多相似，作为医生应审度病状来势，掌握病证关键。清代夏禹铸的《幼科铁镜》中有望形色，审苗窍，六字为大主脑的精辟论述。其中，望是观察面色，审是审度、衡量、揣摩小儿从表到里病情的基本状况，对其了然于胸。小儿诊断至宋代开始有手指筋纹之说。如看一岁以内小儿食指三节，分别主风、气、命三关。筋纹亦有仔细论述，如来蛇形主湿热成疳；去蛇形主伤食吐泻；乙字形主内热痰盛，惊风抽搐；水纹形主感冒咳嗽等。这些说法在明清两代一些医家中，如夏禹铸《幼科铁镜》、陈飞霞《幼幼集成》等书都持反对态度。好中医按通常程序一岁以内应视患儿食指三节筋纹，一岁以上则以切脉为主，所谓一指定三关，指医生应用右手中指切患儿两手腕后寸、关、尺三关。对于古书所载小儿纹赤主热、纹紫主惊、纹紫黑不治，以及纹在风关病浅、纹在气关病重、纹在命关病危之说等等，好中医持冷静理性分析而不贸然否定亦不轻易肯定之态度。好中医认为，小儿手指筋纹不像书上说的那样明显，有时不能以此断定病情之轻危。看患儿手指筋纹主要是因为一岁以内小儿气脉不匀，脉象不显，因而须通过观察其手指筋纹、了解小儿手之凉热、手脚有无紧握或强直情况，以准确判断病情。至于两手指筋纹的色泽只能作为参考。如手心温和表示病情初起轻浅；手心很热表示身烧壮热，病情较重；手脚冰凉多表示热深厥深；手脚强直或紧握则表示将有抽搐或已发生抽搐。因此，诊察细看小儿手部手指是一个很重要的诊断步骤。好中医还认为，观察小儿形色也很重要，但也并非书上所记述的那样简单易行。如有的母亲抱小儿来看病时，将患儿包裹得很严，使本来发热的患儿捂出汗来，揭开被子、衣物，身上反而转凉。还有的小儿病情较重，面色苍白，用衣被一捂，患儿更显气息不匀。因此，这些患儿的表面症状都可能包含假象，医生临床诊治绝不可大意，需要认真详看患儿神志、色泽、目珠、鼻窝、口角、唇齿、涕泪、涎水、皮肤、毛发、舌苔等。因为通过望诊不仅能看出小儿当时的病情，而且可以判断出疾病的发展趋向。尤其是急重病，如急性高热患儿，若诊见无汗、身热、昏睡、两眼猩红、双手紧握、无大便、不思食、饮水较多、呼吸气粗、脖颈及前胸后背有疹点或无疹点，多为发病之初，来势甚猛，病情危重，且多具传染性，如传染病之猩红热。这类病如果病程很短，疹点未显，口唇周围未见异常，仅见高热、气粗、昏睡，就很难与肺炎初起相鉴别。此时医生应该严密观察病情的发展，如了解小儿病史，本次发病的时间，饮食次数，大小便次数，大便干稀程度、有无发绿、有沫或夹有奶瓣、或奇臭发黄黏滞、或拉黑屎球、或多日无大便，小便是否清长、短赤、色白等，有汗无汗，夜睡安静与否，有无惊乍现象等，对此做到心中有数，才能进一步做出正确的判断。